Firmenich Yacht-Kasko-Schadenformular

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Schadentag Uhrzeit

Pflichtfeld Wann haben Sie den Schaden festgestellt?*

Pflichtfeld Wo ereignete sich der Schaden?*

Wetter- und Windverhältnisse zum Schadenzeitpunkt

Bitte beschreiben Sie den Hergang, Ursache und Art des Schadens

Hat ein fremdes Boot den Unfall herbeigeführt oder verschuldet? Ja Nein

Worin besteht das Verschulden?

Name und Adresse des Besitzers, sowie Bezeichnung des fremden Bootes

Welche Personen sind bei der Entstehung des Unfalls zugegen gewesen und können als Zeugen benannt werden? (Namen und Adressen)

Bei welcher Gesellschaft ist das gegnerische Boot versichert?

Ist ein polizeiliches bzw. bei Regatten ein schiedsrichterliches Protokoll über den Schadenfall angefertigt worden bzw. wurde, wenn es sich um einen Diebstahlschaden handelt, bei der Polizei Anzeige erstattet? Ja Nein

Polizeidienststelle

Aktenzeichen

Anzeige erstattet am

Welche Teile Ihres Fahrzeuges sind beschädigt?

Welche Teile des fremden Fahrzeuges sind beschädigt?

Bei Schäden an:

Zubehörteilen (Steuer, Maschine, Welle, Schrauben, Masten und Spieren): In welchem Jahr eingebaut / bzw. angefertigt?

laufendem Gut oder stehendem Gut: Seit wann in Gebrauch?

Segel, Persenninge: Wann angeschafft und zu welchem Preis?

Klapp- bzw. Cabrioverdecks: Wann angeschafft und zu welchem Preis?

Falls Anstricharbeiten in Frage kommen: Wann erfolgte die letzte Ganzlackierung?

Wie hoch sind die voraussichtlichen Reparaturkosten?

Kostenvoranschlag bitte beifügen/nachsenden!

Bitte achten Sie darauf, vor Ausführung der Reparaturen die Genehmigung Ihres Yacht-Kasko-Versicherers einzuholen. Der Reparaturauftrag ist anschließend vom Versicherungsnehmer zu erteilen.

Wo kann das Fahrzeug besichtigt werden?

Auf welches Konto soll eine eventuelle Zahlung erfolgen?

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EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG

Ich bestätige, den Hinweis für Schadenmeldungen gelesen zu haben.

Ich bestätige, dass ich mit der Verwendung meiner Daten im Rahmen der Schadenabwicklung einverstanden bin.

Mit einem * markierte Felder sind Pflichtfelder. Selbstverständlich erfolgt die Datenübermittlung verschlüsselt und Ihre Daten werden nicht an Dritte weitergegeben und zu keinem anderen Zweck verwendet.

Vorstehende Fragen sind nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgetreu beantwortet. Unrichtige oder unvollständige Angaben können den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben.

Datum und Unterschrift

Wir benötigen zusätzlich Ihre Original-Unterschrift und bitten Sie uns das Formular abschließend ausgedruckt per E-Mail, Fax oder Brief zu senden an:

FIRMENICH Hamburg
E-Mail: info@firmenich-yacht.de
Fax: +49 (0)40 32 81 01 - 4077

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