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Wann haben Sie den Schaden festgestellt? *
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Wo ereignete sich der Schaden? *
Wetter- und Windverhältnisse zum Schadenzeitpunkt
Bitte beschreiben Sie den Hergang, Ursache und Art des Schadens
Hat ein fremdes Boot den Unfall herbeigeführt oder verschuldet?
Ja
Nein
Worin besteht das Verschulden?
Name und Adresse des Besitzers, sowie Bezeichnung des fremden Bootes
Welche Personen sind bei der Entstehung des Unfalls zugegen gewesen und können als Zeugen benannt werden? (Namen und Adressen)
Bei welcher Gesellschaft ist das gegnerische Boot versichert?
Gesellschaft
Policen-Nr.
Ist ein polizeiliches bzw. bei Regatten ein schiedsrichterliches Protokoll über den Schadenfall angefertigt worden bzw. wurde, wenn es sich um einen Diebstahlschaden handelt, bei der Polizei Anzeige erstattet?
Ja
Nein
Polizeidienststelle
Aktenzeichen
Anzeige erstattet am
Welche Teile Ihres Fahrzeuges sind beschädigt?
Welche Teile des fremden Fahrzeuges sind beschädigt?
Bei Schäden an:
Zubehörteilen (Steuer, Maschine, Welle, Schrauben, Masten und Spieren):
In welchem Jahr eingebaut / bzw. angefertigt?
laufendem Gut oder stehendem Gut:
Seit wann in Gebrauch?
Segel, Persenninge:
Wann angeschafft und zu welchem Preis?
Klapp- bzw. Cabrioverdecks:
Wann angeschafft und zu welchem Preis?
Falls Anstricharbeiten in Frage kommen:
Wann erfolgte die letzte Ganzlackierung?
Wie hoch sind die voraussichtlichen Reparaturkosten?
€
Kostenvoranschlag bitte beifügen/nachsenden!
Bitte achten Sie darauf,
vor
Ausführung der Reparaturen die Genehmigung von FIRMENICH einzuholen. Der Reparaturauftrag ist anschließend vom Versicherungsnehmer zu erteilen.
Wo kann das Fahrzeug besichtigt werden?
Auf welches Konto soll eine eventuelle Zahlung erfolgen?
Konto-Nr.
BLZ
Name der Bank
Ort der Bank
Kontoinhaber
Vorstehende Fragen sind nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgetreu beantwortet. Unrichtige oder unvollständige Angaben können den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben.
Datum
Wir benötigen zusätzlich Ihre Original-Unterschrift und bitten Sie uns das Formular abschließend
ausgedruckt
per E-Mail, Fax oder Brief zu senden an:
FIRMENICH Berlin
E-mail:
info@firmenich-yacht.de
Fax: +49 (0)30 315 988 - 50
FIRMENICH Hamburg
E-mail:
info@firmenich-yacht.de
Fax: +49 (0)40 32 81 01 - 77
