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Versicherungsnehmer
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Bei welcher Gesellschaft haben Sie noch eine Haftpflichtversicherung?
In welcher Art?
Unter welcher Nr.
Bei welcher Gesellschaft ist Ihr Boot kaskoversichert?
Vertrags-Nr.
Versichertes Fahrzeug
Bootstyp
Bootsname
Registrier-Nr. / Segel-Nr.
Länge
Breite
Tiefgang
Segelfläche
Baujahr des Motor
Motortyp
Motorleistung in PS
Versicherter Schadenverursacher
(wenn nicht gleich Versicherungsnehmer)
Name/Vorname
Straße/Hausnummer
PLZ/Ort
Telefon
Mobil
E-Mail
Bei Kindern: volljährig
Ja
Nein
Rechtsverhältnis zum Versicherungsnehmer
Anspruchsteller
(Geschädigter bzw. Verletzter)
Name/Vorname
Straße/Hausnummer
PLZ/Ort
Telefon
Mobil
E-Mail
Beruf
Rechtsverhältnis zum Versicherungsnehmer (verwandt / verschwägert)
Arbeits- oder Auftragsverhältnis (Miete, Gefälligkeit)
Sachschäden
Sachschaden an fremdem Eigentum (Beschreibung der beschädigten Gegenstände,
Schadenhöhe und Alter geschätzt)
Ist der Anspruchsteller auch Eigentümer?
Ja
Nein
Hatten Sie die beschädigten Sachen gemietet, gepachtet, geliehen oder in Verwahrung?
Ja
Nein
Seit wann?
Zu welchem Zweck?
Bei Personenschäden: Art und Umfang der Verletzungen und Alter der Verletzten
Datum und Ort des Ereignisses
Unfall-Datum *
Unfall-Zeit
Unfallort (Kilometer)
Auf der Berg- / Talfahrt *
Von
Nach
Wetter (Bewölkung / Niederschlag)
Windrichtung und -stärke
Sichtverhältnisse / Sichtweite
Lichterführung
des eigenen Fahrzeuges
fremder Fahrzeuge
Schallsignale
des eigenen Fahrzeuges
fremder Fahrzeuge
Lichtsignale
des eigenen Fahrzeuges
fremder Fahrzeuge
Schilderung des Ereignisses
Wie und warum kam es zu dem Vorfall? Bitte genau schildern.
Welche Zeugen haben den Vorfall beobachtet (Anschriften)?
Ist der Unfall während einer Regatta passiert?
Ja
Nein
Wurde eine Protestverhandlung geführt?
Ja
Nein
Hat der Unfallgegner das Manöver des letzten Augenblicks durchgeführt?
Ja
Nein
Wurde ein Polizei-Protokoll gefertigt?
Ja
Nein
Dienststelle
Aktenzeichen
Wurde jemand gebührenpflichtig verwarnt?
Ja
Nein
Wer?
Wurde der Vorgang der Amts- / Staatsanwaltschaft vorgelegt?
Ja
Nein
Aktenzeichen
Ist Strafbefehl ergangen?
Ja
Nein
Gegen wen wurde ein Strafverfahren eingeleitet?
Wird Ihnen ein Verschulden zur Last gelegt?
Ja
Nein
Warum?
Hat der Geschädigte oder ein anderer Schuld?
Wer?
Warum?
Wann wurden zum ersten Mal Ansprüche auf Schadenersatz gegen Sie erhoben?
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August
September
Oktober
November
Dezember
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2012
2011
2010
2009
2008
Schriftlich oder mündlich?
...
Schriftlich
Mündlich
Datum
Wir weisen darauf hin, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben zum Verlust des Anspruchs auf Versicherungsschutz führen können, auch wenn Sie für die Schadenfeststellung folgenlos geblieben sind.
Bitte beachten Sie die vom Versicherungsnehmer im Schadenfall zu erfüllende Obliegenheit (vgl. §5 und §6 der
Wassersport-Haftpflicht-Bedingungen
für die Haftpflicht-Versicherung).
Vorstehende Fragen sind nach bestem Wissen wahrheitsgetreu beantwortet.
Wir benötigen zusätzlich Ihre Original-Unterschrift und bitten Sie uns das Formular abschließend
ausgedruckt
per E-Mail, Fax oder Brief zu senden an:
FIRMENICH Berlin
E-mail:
info@firmenich-yacht.de
Fax: +49 (0)30 315 988 - 50
FIRMENICH Hamburg
E-mail:
info@firmenich-yacht.de
Fax: +49 (0)40 32 81 01 - 77
